基层法律服务制式表格

                          县 级 司 法 局 审 查 意 见

                      负责人：              审查机关（章）        年   月   日

                            登 记 机 关 核 准 意 见

                      负责人：              审查机关（章）        年   月   日

登记机关核准注销批件文号

签发日期

备

  注

  说

  明

此表由被停办所住所地县级司法局填报（一式两份）。经登记机关核准注销的，

此表作为该所原设立登记档案附件，一份存登记机关，一份存该所住所地县级司法

局。

申请变更单位

名称

执业证号

设立日期

设置区域

组织形式

主任姓名

执业人数

执业场所

地　址

电　话

邮编

变更登记事项

变更项目

变更前

变更后

变更原因

申请单位负责人（签名）：　　　　　　　　　　　　申请单位（章）

申请日期：　　　　年　　　月　　　日

县 级 司 法 局 审 查 意 见

负责人：             审查机关（章）      年   月  日

登 记 机 关 核 准 意 见

负责人：         登记机关（章）      年  月  日

登记机关核准变更批件文号

签发日期

是否换发《基层法律服务所执业证书》

经办人

备

注

说

明

此表填报一式两份。经登记机关核准变更，此表作为该所原设立登记档案附件，一份存登记机关，一份存该所住所地县级司法局。

申请人姓名

性别

出生日期

民族

照 片

申 请 人 情 况

学  历

政治面貌

身份证号

户籍所在地

居所地址

电 话

原工作单位

职 务

档案存放处

邮 编

资格证类别

《资格证书》证号或者执业核准考试合格证明编号

颁证日期

申 请 人 简 历

起止时间

在何地何部门工作/学习

职务

证明人

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

申 请 人 有 无 右 列 情 形

1.因故意犯罪受到刑事处罚

2.被开除公职

3.无民事行为能力或者限制民事行为能力

曾4.因严重违法违纪行为被基层法律服务所解除聘用  用 合同或者劳动合同

5. 5.曾被吊销律师执业证书或者受到停止执业处罚期限未满

6.具有法律职业资格证或者律师资格、公证员资格并已在律师事务所或者公证机构执业

7.患有精神疾病或者其他严重疾病

8.其他需说明的情况

基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请

本人承诺所有执业申请材料真实有效！

申请人(签名）：                                   申请日期：       年     月    日

申 请 人 提 交 材 料 目 录

序号

材料名称

原件/复印件

份数

拟执业机构情况

名  称

地  址

负责人

联系电话

基层法律服务

所意见

负责人：                 执业机构 (公章)              年     月    日              

县级

司法

行政

机关

审查

 意见

负责人：               登记机关 (公章)               年     月    日

登记

机关

业务

审批

部门

审查

意见

业务部门(公章):                                         年     月    日

登记

机关

核准

意见

负责人：                登记机关 (公章)             年     月    日

《行政许可决定书》文号

签发日期

《基层法律服务工作者执业证》证号

经办人

说明

1.此表由申请人按表列项目如实填写 ( 一式两份)，照片为近期二寸蓝底正面免冠照片。

2.此表“资格证类别”可填写项目：“法律职业资格”或“安徽省基层法律服务工作者执业资

格”或“安徽省基层法律服务工作者执业核准考试合格证明”。

3.基层法律服务所应当对申请人是否具有《基层法律服务工作者管理办法》(司法部令第138 号) 第六、七、八、十三、十四条所列条件和情形写出鉴定意见。

4.审查过程中发现申请人提供虚假、伪造的申请材料或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。

5.申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存执业核准登记机关、申请人所在地县级司法行政机关。

申请人

性别

出生年月

申请书

调出执业

机构名称

调入执业

机构名称

调

出

执

业

机

构

意

见

1. 已解除聘用关系【是】【否】

2. 已解除合伙关系【是】【否】

3. 已办结业务、档案、财务等交接手续【是】【否】

4. 同意调出【是】【否】

            单位（章）

           年    月   日

调

入

执

业

机

构

意

见

同意接收为：

1. 专职法律服务工作者

2. 兼职法律服务工作者

调入后兼职法律工作者未超过专职法律工作者。

            单位（章）

          年    月   日

调入地县级

司法局意见

单位（章）

                                   年    月   日                        

设区市司法局      意    见

单位（章）

                                年    月   日

备注

执业注销人情况

姓名

执业证号

性别

出生日期

民    族

政治

面貌

文化

程度

资格证号

（合格证明）

身份证号

户籍所在地

居所地址

原执业情况

执业机构

执业人数

主任

地    址

电    话

邮编

何时执业

执业方式

专职/兼职

执业期间何时受过何种奖励处罚或党纪处分

执业

注销

登记

事项

执业注销原因

本人意见

               执业注销人（签名）：           年  月  日

原执业机构意见

主任（签名）：       （所章）   年  月  日

是否收缴执业证

收缴单位

县级 司法 局审 查意见

负责人：        审查机关（章）      年   月  日

地级 司法 局业务审批部门审 查意 见

负责人：        业务部门（章）      年  月  日

登记

机关

核准

意见

负责人：         登记机关（章）      年  月  日

备注

说明

此表填报一式两份。经登记机关核准注销的，此表作为执业注销人原执业登记档案附件，分别存登记机关和执业注销人所在县级司法局。

申请人姓名

性别

年龄

民族

原执业证号

执业方式

专职/兼职

出生日期

颁证机关资格证号（核准考试合格证明编号）

颁证日期

执业

机构

地址

电话

邮编

申请

更换

补发

原因

              申请人（签名）：              年  月  日

县级

司法

局审

查意

见

             负责人：    审查机关（章）      年  月  日

登记

机关

审核

意见

负责人：    审核机关（章）     年  月  日

换发

时间

执业证号

经办人

备注